Bildeundersøkelse

Metadata

TemplateId

multimedia_app_02

Archetype

openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1

EVENT_CONTEXT

NodeId Attr. RM Type Name Description

EVENT_CONTEXT
EVENT_CONTEXT: __

Template versjonsinformasjon
CLUSTER: openEHR-EHR-CLUSTER.template_semver_dips.v1

at0001

0..1

DV_CODED_TEXT

Navn

  • Bilde og multimediafangst til journalen (no.dips.multimedia: MM01)

Funn ved bildeundersøkelse

NodeId Attr. RM Type Name Description

Funn ved bildeundersøkelse
OBSERVATION: openEHR-EHR-OBSERVATION.exam.v1

Funn ved fysisk undersøkelse
CLUSTER: openEHR-EHR-CLUSTER.exam.v2

at0001

1..1

DV_CODED_TEXT

Organ

  • Hode-hals-regionen (SNOMED-CT: 774007)

  • Tibia (SNOMED-CT: 12611008)

  • Pelvis (SNOMED-CT: 12921003)

  • Underarm (SNOMED-CT: 14975008)

  • Skulder (SNOMED-CT: 16982005)

  • Ulna (SNOMED-CT: 23416004)

  • Lyske (SNOMED-CT: 26893007)

  • Legg (SNOMED-CT: 30021000)

  • Tynntarm (SNOMED-CT: 30315005)

  • Fossa poplitea (SNOMED-CT: 32361000)

  • Overarm (SNOMED-CT: 40983000)

  • Glutealregionen (SNOMED-CT: 46862004)

  • Clavicula (SNOMED-CT: 51299004)

  • Fot (SNOMED-CT: 56459004)

  • Sternum (SNOMED-CT: 56873002)

  • Radius (SNOMED-CT: 62413002)

  • Nyre (SNOMED-CT: 64033007)

  • Patella (SNOMED-CT: 64234005)

  • Lår (SNOMED-CT: 68367000)

  • Femur (SNOMED-CT: 71341001)

  • Mediastinum (SNOMED-CT: 72410000)

  • Kne (SNOMED-CT: 72696002)

  • Mamma (SNOMED-CT: 76752008)

  • Øvre truncus/thoraxvegg (SNOMED-CT: 78904004)

  • Scapula (SNOMED-CT: 79601000)

  • Humerus (SNOMED-CT: 85050009)

  • Hånd (SNOMED-CT: 85562004)

  • Fibula (SNOMED-CT: 87342007)

  • Kranium (SNOMED-CT: 89546000)

  • Ansiktsknokkel (SNOMED-CT: 91397008)

  • Aksille (SNOMED-CT: 91470000)

  • Costa (SNOMED-CT: 113197003)

  • Albue (SNOMED-CT: 127949000)

  • Columna (SNOMED-CT: 421060004)

  • Sacrum (SNOMED-CT: 699698002)

  • Nedre truncus/bukvegg (SNOMED-CT: 822992007)

Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.

at0012

0..1

DV_TEXT

Detaljer om funnstedet

For eksempel undersøkelse av et spesifikt område på huden. Dersom den anatomiske lokaliseringen allerede er identifisert i elementet "Undersøkt organsystem eller struktur" er dette dataelementet overflødig.

Anatomisk lokalisering
CLUSTER: openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_location.v1

at0001

1..1

DV_TEXT

Navn på kroppssted

Dette dataelementet er det eneste obligatoriske dataelementet i arketypen og bør brukes som det primære dataelementet for registrering av en anatomisk lokalisering. Det er sterkt anbefalt at "Navn på kroppssted" registreres så anatomisk spesifikt som mulig. For eksempel; registrer "øvre øyelokk" heller enn "øyelokk" med "øvre" som kvalifikator; "femte ribben" heller enn "ribben" med en numerisk kvalifikator. Bruk de andre dataelementene for lateralitet, aspekt, region og anatomisk linje for å gi mer detaljer.

Dette dataelementet bør kodes med en terminologi som kan assistere beslutningsstøtte når mulig - en passende terminologi for bruk her kunne omfatte individuelle konsepter eller lister av prekoordinerte termer. Fritekst bør kun brukes hvis det ikke finnes en passende terminologi.

Dersom navn på kroppssted er oppgitt i foreldrearketypen kan dette dataelementet være redundant. Imidlertid er det identifisert bruksområder der dataverdien kan kopieres inn i dette elementet for å understøtte semantiske spørringer basert på denne arketypen heller enn på foreldrearketypen.

at0002

0..1

DV_CODED_TEXT

Kroppsside

  • at0003 → Venstre

  • at0004 → Høyre

Hvis den identifiserte kroppssiden ikke har noen lateralitet, bør dette datalementet stå tomt. Hvis dataelementet "Navn på kroppsted" bruker prekoordinerte termer som inkluderer lateralitet, er dette dataelementet overflødig.

at0003

0..1

DV_TEXT

Funn ved undersøkelse

Mediafil
CLUSTER: openEHR-EHR-CLUSTER.media_file.v1

at0002

0..1

DV_TEXT

Navn på innhold

En beskrivelse av innholdet i mediafilen. For eksempel: "Brannsår høyre hånd #1" eller "Kardiologisk videokonsultasjon 2. mai". Bruk avtalt standardisert navnekonvensjon dersom det er mulig.

at0010

0..1

DV_TEXT

ID

at0004

0..1

DV_DATE_TIME

Opprettet dato

at0007

0..1

DV_TEXT

Kommentar om bildet

at0006

0..1

DV_CODED_TEXT

Klinisk betydning

  • Trykksår (no.dips.image_category: trykk)

  • Operasjonssår (no.dips.image_category: operasjon)

  • Traumer/skader (no.dips.image_category: traumer)

  • Føflekker/hudtilstander (no.dips.image_category: hud)

  • Mistanke om overgrep (no.dips.image_category: overgrep)

For eksempel "Uten anmerkning" eller "Moderat inflammasjon". Det anbefales å kode "Fortolkning" med en terminologi dersom mulig.

at0006

0..1

DV_TEXT

Samlet vurdering av funn

Koding med terminologi foretrekkes når mulig. For eksempel "normal undersøkelse" eller "tympanisk membran perforasjon".

at0011

0..1

DV_TEXT

Kommentar